Giám định hồ sơ thanh toán theo tỷ lệ sẽ hạn chế lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Giám định hồ sơ thanh toán theo tỷ lệ sẽ hạn chế lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT). Đây là khẳng định của ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chỉ đạo mới đây của Thủ tướng Chính phủ.

Theo ông Sơn, nguyên lý của phương pháp giám định theo tỷ lệ là chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán (mẫu) để thực hiện giám định. Nội dung của công tác giám định BHYT bao gồm: kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Số hồ sơ được chọn để giám định chiếm 30% tổng số hồ sơ. Tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng để thanh toán đối với toàn bộ số hồ sơ còn lại.

Việc thực hiện giám định hồ sơ theo mẫu, người bệnh sẽ được chỉ định đúng các dịch vụ y tế khi đi khám chữa bệnh. Ảnh minh hoạ: K.O

Việc triển khai giám định hồ sơ thanh toán theo tỷ lệ sẽ góp phần cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên Giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu. Đồng thời, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT, vì thực tế các hồ sơ trước đây chưa giám định vẫn được thanh toán, khi áp dụng phương pháp này coi như đã được giám định bằng cách ngoại suy từ mẫu; nâng cao trách nhiệm của cơ sở khám, chữa bệnh trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; từng bước giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Bên cạnh đó, với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể là động lực để các cơ sở nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT. Bởi tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ. Đây chính là giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT. Hơn nữa, phương pháp này sẽ đảm bảo hơn quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT vì người bệnh sẽ được chỉ định đúng, không phải cùng chi trả cho các chi phí không cần thiết.

Được biết, ngày 30-3-2012 Thủ tướng Chính phủ đã đồng ý để Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ tại 10 tỉnh, thành phố trên cả nước, gồm: Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Nghệ An, Kiên Giang, Thái Bình, Phú Thọ, Thái Nguyên và Dak Lak.

K.O (nguồn chinhphu.vn)