Về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người tham gia BHYT bị TNGT

1 - Người tham gia BHYT bị TNGT trong khi chưa có đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ BHYT theo quy định.

2 - Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị nạn gây ra hoặc trường hợp bị TNGT nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, người bị tai nạn không được hưởng chế độ BHYT và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ BHYT.

3 - Các trường hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông theo quy định tại Điều 2 thông tư này là trẻ em dưới 14 tuổi và người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên.

Trình tự, thủ tục và trách nhiệm trong việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông:

Đối với người tham gia BHYT bị TNGT khi đi khám bệnh, chữa bệnh, ngoài việc xuất trình thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định chung, phải cung cấp cho cơ sở khám, chữa bệnh các thông tin liên quan gồm: Họ và tên, ngày sinh, nơi cư trú; thời gian, nơi xảy ra tai nạn và nguyên nhân bị TNGT (nếu có). Trong trường hợp người bị nạn hôn mê, không cung cấp được các thông tin trên thì thân nhân hoặc người đưa người bị tai nạn vào viện có trách nhiệm cung cấp các thông tin mà mình biết được về vụ TNGT xảy ra với người bị tai nạn. Trường hợp đã có một trong những tài liệu sau: Bản phô tô biên bản giải quyết TNGT của cơ quan công an; bản phô tô hoặc bản trích một phần bản kết luận điều tra nguyên nhân gây TNGT có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ TNGT; bản phô tô hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan tòa án xét xử vụ TNGT (có xác nhận của tòa án) do người bị tai nạn hay thân nhân của người bị tai nạn cung cấp thì người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn phải cung cấp ngay cho cơ sở khám, chữa bệnh để làm căn cứ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo chế độ quy định.