Lạm dụng Bảo hiểm y tế: Kẻ “lách”, người “vá”

Hiện nay, việc người bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) thường xuyên được chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cao, xét nghiệm, chiếu chụp diễn ra khá phổ biến ở hầu hết các cơ sở y tế trên địa bàn, song rất khó để biết được những chỉ định ấy có phải là hành vi lạm dụng BHYT gây lãng phí quỹ BHYT hay không(?!). Trong khi đó, phía ngành chức năng lại khá vất vả đối phó với những hành vi “lách” luật tinh vi để “vá” những “kẽ hở” trong sử dụng.

Trăm phương, ngàn kế...

Thấy trong người mệt mỏi nhiều ngày liên tục, anh Đ.T.L (trú tại thôn 3, xã Ea Đar, huyện Ea Kar) đến một bệnh viện ở địa phương để khám bệnh theo diện BHYT. Anh được bác sĩ chỉ định đi chụp X-quang thận và làm xét nghiệm máu. Sau khi đọc kết quả xét nghiệm và chụp X-quang, bác sĩ chẩn đoán anh L. bị suy nhược thần kinh và kê toa thuốc về điều trị tại nhà. Một tháng sau, anh L. quay lại bệnh viện tái khám, bác sĩ tiếp tục chỉ định anh đi xét nghiệm máu, kết quả vẫn là “suy nhược thần kinh” rồi chuyển anh sang điều trị Đông y. Tại khoa Đông y một lần nữa, anh L. nhận được chỉ định xét nghiệm nước tiểu, kết quả chẩn đoán bệnh sau đó cũng không có gì khác hơn! Ngao ngán vì phải đi lại xét nghiệm, chụp X-quang nhiều lần, uống hết 5 thang thuốc bác sĩ kê toa, anh L. quyết định không đến tái khám lần 3 theo lời dặn trong đơn thuốc. Chia sẻ nỗi niềm của một người phải trải qua nhiều dịch vụ khi đi khám bệnh, anh cho biết: “Tôi rất ngạc nhiên vì hầu như bệnh nhân nào vào viện khám bệnh cũng đều được bác sĩ chỉ định cho xét nghiệm máu, nhưng đã đi khám bệnh thì phải tuân thủ chỉ định của bác sĩ chứ làm sao mà biết được chỉ định đó có thực sự cần hay không(?!)”.

Thực hiện kỹ thuật nội soi tại một cơ sở khám chữa bệnh.

Một lần bị đau bụng, chị P.T.H (trú tại phường Tân Lợi, TP. Buôn Ma Thuột) đến khám tại một cơ sở y tế công trên địa bàn thành phố. Cùng lúc bác sĩ chỉ định cho chị H. đi xét nghiệm máu và siêu âm vùng bụng, sau khi đọc kết quả bác sĩ tạm kết luận “đau bụng chưa rõ nguyên nhân” và cho chị một số loại thuốc mang về uống cùng với lời dặn hôm sau quay lại tái khám. Đúng hẹn, chị H. có mặt và tiếp tục được bác sĩ chỉ định cho siêu âm tổng quát, xét nghiệm chức năng gan, thận. Sau vài tiếng “lăn lộn” với các chỉ định chiếu chụp, bệnh của chị H. cũng được bác sĩ gọi tên “đau đại tràng cơ năng”. Rời khỏi cơ sở khám bệnh, chị H. vẫn chưa hết lo lắng: “may mà bác sĩ đã “bắt” được bệnh chứ không thì chẳng biết sẽ phải thực hiện bao nhiêu chỉ định xét nghiệm cũng như siêu âm nữa(!?)”.  

Có thể thấy, chị H., anh L. chỉ là 2 trong số rất nhiều bệnh nhân BHYT được bác sĩ chỉ định thực hiện nhiều loại xét nghiệm, chiếu chụp trong mỗi lần khám bệnh. Nhiều người chỉ đi khám đông y, hoặc phục hồi chức năng nhưng vẫn nhận được những chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cao. Họ đều có chung suy nghĩ “bác sĩ bảo gì làm nấy có tốn kém một chút miễn sao tìm ra bệnh, còn chuyện có bị lạm dụng BHYT hay không thì … chịu!”.

Theo TS. Lý Ngọc Kính, Phó Chủ tịch Hội Kinh tế Y tế Việt Nam, nguyên Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) cho rằng, cách thức trục lợi BHYT thường thấy ở nhiều bệnh viện là lạm dụng xét nghiệm, thuốc và kỹ thuật cao. Qua kiểm tra tại một số bệnh viện trên cả nước đều thấy xảy ra tình trạng chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật một cách bất hợp lý và cách thức chỉ định dịch vụ lại có sự chồng chéo, gây lãng phí. Tuy nhiên, bà Nguyễn Thị Thu Liên, Trưởng phòng Giám định chi, Bảo hiểm Xã hội tỉnh cho biết, rất khó xác định được các trường hợp cơ sở y tế lạm dụng quỹ BHYT. Bởi, đặc thù của ngành Y là dịch vụ được cung cấp không phải theo nhu cầu của người bệnh mà phụ thuộc vào quan điểm của bác sĩ điều trị. Người bệnh đã vào viện, bác sĩ chỉ định dịch vụ kỹ thuật gì cũng phải làm theo, mà trên thực tế thì chỉ có bác sĩ mới biết chính xác dịch vụ nào là cần hay không đối với người bệnh và cũng chỉ có bác sĩ mới biết dịch vụ nào được BHYT thanh toán, dịch vụ nào người bệnh phải tự chi trả.

Cách nào “chữa bệnh”?

Theo cơ quan chức năng, tình trạng lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật để trục lợi quỹ BHYT diễn ra ở tất cả các tuyến khám chữa bệnh và lan rộng đến mức khó kiểm soát. Một phần căn nguyên của vấn đề này được cho là bắt nguồn từ việc xã hội hóa các cơ sở y tế công lập. Thực tế có khá nhiều bệnh viện huy động sự đóng góp của cán bộ, bác sĩ trong đơn vị để mua máy móc, trang thiết bị nhằm đầu tư, mở rộng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Do đó, để thu hồi vốn nhanh và tăng nguồn thu cho đơn vị thì biện pháp hiệu quả nhất là có nhiều chỉ định cho người bệnh sử dụng các dịch vụ kỹ thuật sẵn có. Một nguyên nhân nữa là chưa có quy định cụ thể về việc xử phạt các vi phạm trong lĩnh vực BHYT, mức xử phạt hành chính trong lĩnh vực này còn quá nhẹ, chỉ là cảnh cáo hoặc phạt tiền với mức tối đa không vượt quá 40 triệu đồng. Ngay cả những người trong ngành cũng thừa nhận rằng đến nay vẫn chưa có văn bản quy định loại bệnh nào thì được sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao hay chiếu chụp, xét nghiệm; phần lớn vẫn phụ thuộc vào thẩm định của bác sĩ. Có lẽ đây cũng chính là “kẽ hở” để các hành vi lạm dụng BHYT được hợp thức hóa.

Chính vì tình trạng lạm dụng BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh được xem là “căn bệnh lờn thuốc” nên để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, chống lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và thuốc đắt tiền, năm 2012 Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã đề ra giải pháp là đẩy mạnh tuyên truyền, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Đồng thời, triển khai nhân rộng phương thức thanh toán BHYT theo định suất nhằm bảo toàn quỹ BHYT và tăng cường chất lượng khám chữa bệnh. Bởi trên thực tế, phương thức thanh toán BHYT theo định suất đang được thực hiện tại nhiều địa phương đã thu được những kết quả bước đầu khá quan trọng, góp phần nâng cao trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT và hạn chế được tình trạng lạm dụng xét nghiệm của các cơ sở khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó, để ngăn chặn và tiến tới giải quyết tận “gốc” tình trạng lạm dụng các kỹ thuật, cuối tháng 3 vừa qua, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã đề xuất và được Thủ tướng Chính phủ đồng ý cho triển khai Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ tại 10 tỉnh, thành phố trên cả nước là Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Nghệ An, Kiên Giang, Thái Bình, Phú Thọ, Thái Nguyên và Dak Lak. Với việc thực hiện Đề án này, chất lượng giám định việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế sẽ được nâng cao thông qua phương thức mới. Trên thực tế, nguyên lý của phương pháp giám định theo tỷ lệ là chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán (khoảng 30% tổng số hồ sơ) để thực hiện giám định. Các nội dung giám định gồm: thủ tục khám chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng để thanh toán đối với toàn bộ số hồ sơ còn lại, tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ.

Hy vọng, với những biện pháp mạnh sẽ giải quyết được tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ xét nghiệm tại các cơ sở khám chữa bệnh, giúp người bệnh được chỉ định đúng dịch vụ cần thiết và không phải cùng chi trả cho các chi phí bất hợp lý.

Kim Oanh – Đàm Thuần