Tăng cường hiệu quả giám định bảo hiểm y tế

Thời gian qua, hệ thống giám định bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ tạo thuận lợi cho cơ sở y tế và người bệnh được phục vụ nhanh chóng, kịp thời, mà còn nâng cao hiệu quả quản lý, phòng ngừa gian lận, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT…

Phát hiện nhiều sai phạm…

Công tác giám định BHYT là một trong những khâu then chốt trong việc thanh toán, quyết toán khám chữa bệnh BHYT, tạo sự thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Hệ thống giám định BHYT kết nối các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội qua internet. Dữ liệu về các chỉ định điều trị và chi phí khám chữa bệnh của người bệnh BHYT được các cơ sở chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin và chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống. Trên cơ sở đó, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán; phân tích, cảnh báo các bất thường trong khám chữa bệnh BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.

Người bệnh BHYT khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Krông Bông.

Theo bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh, hệ thống thông tin giám định BHYT gồm 3 hợp phần: hệ thống Tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT; hệ thống Giám định BHYT và hệ thống Danh mục dùng chung. Nếu trước đây cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ kiểm tra và phát hiện sai sót ở 30% hồ sơ đề nghị thanh toán do nhân lực có hạn, thì hiện nay với Hệ thống Giám định BHYT toàn bộ chi phí hệ thống tiếp nhận yêu cầu thanh toán sẽ được chạy qua “phễu lọc” là bộ quy tắc giám định, theo đó toàn các lỗi sai về danh mục như sai mã, tên, giá, sai thông tin họ tên, mã thẻ, hạn sử dụng thẻ, trùng thời gian điều trị, hồ sơ khám chữa bệnh nhiều lần, hồ sơ có chi phí cao, chỉ định trùng lắp các dịch vụ kỹ thuật… đều được phát hiện và cảnh báo trên Hệ thống.

Hoạt động của hệ thống giám định BHYT đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong công tác quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT thông qua việc phát hiện những con số bất thường trong quy trình khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn. Chỉ tính từ đầu năm đến ngày 26-12-2017, hệ thống giám định BHYT của BHXH tỉnh đã tiếp nhận 2.744.821 hồ sơ từ các cơ sở khám chữa bệnh với chi phí đề nghị thanh toán khoảng 1.000 tỷ đồng. Qua đó, hệ thống đã tự động phát hiện và từ chối nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền khoảng 45 tỷ đồng. Các sai phạm được hệ thống phát hiện gồm: áp giá chưa đúng các dịch vụ kỹ thuật; tính dư ngày giường điều trị; vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá nhưng không sử dụng cho bệnh nhân; chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, quá mức cần thiết; vượt định mức bàn khám, ngày giường, dịch vụ kỹ thuật so với quy định của Bộ Y tế; thống kê sai thẻ BHYT…

Tiếp tục nâng cao chất lượng

Để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thời gian tới Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ thực hiện hiệu quả các giải pháp, trong đó chú trọng đến nội dung kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT, chống lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT. Đồng thời, Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tiếp tục hoàn thiện và đồng bộ hóa các danh mục của cơ sở khám chữa bệnh đáp ứng các yêu cầu của phần mềm, cử cán bộ thường xuyên theo dõi tiến độ và tháo gỡ khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện tại các cơ sở y tế; tổ chức các đoàn kiểm tra liên ngành về công tác khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.

Giám định viên thường trực tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh giám định trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trên chứng từ và hồ sơ bệnh án. Ảnh: T.Loan

Bên cạnh đó, Phòng Giám định BHYT cũng sẽ chủ động đẩy mạnh phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm soát thông tuyến, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT như: sử dụng phần mềm giám định để kiểm tra thông tin người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh để kịp thời phát hiện các trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần/ngày/tuần/tháng; đánh giá chỉ định điều trị của bác sĩ dựa trên căn cứ các quy trình chuyên môn kỹ thuật, quy trình chẩn đoán bệnh của Bộ Y tế và các văn bản quy định về khám chữa bệnh; đối chiếu ghi chép trong sổ sách, hồ sơ bệnh án lưu tại cơ sở khám chữa bệnh với phiếu thanh toán để phát hiện các trường hợp tách dịch vụ kỹ thuật, ghi tên sai dịch vụ kỹ thuật, thống kê thừa thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật để thanh toán BHYT...