Tập trung các biện pháp chấn chỉnh tình trạng lạm dụng Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hiện nay, một số cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Đắk Lắk có dấu hiệu lạm dụng Quỹ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) khiến nguồn quỹ này của tỉnh bị bội chi. Phóng viên Báo Đắk Lắk đã có cuộc trao đổi với ông TRƯƠNG VĂN SÁNG, Giám đốc BHXH tỉnh xung quanh vấn đề này.

Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Trương Văn Sáng

* Ông có thể chia sẻ vài điều về việc quản lý và sử dụng Quỹ KCB BHYT tại Đắk Lắk trong năm 2016?

Trong năm 2016, Quỹ KCB BHYT tại Đắk Lắk là hơn 951 tỷ đồng, đã thanh toán chi phí điều trị tại tỉnh ngoài 200 tỷ đồng, chi phí điều trị tại các cơ sở KCB trong tỉnh trên 800 tỷ đồng. Trong đó, riêng chi phí KCB tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh là gần 400 tỷ đồng/năm, còn các cơ sở KCB khác là 400 tỷ đồng

Toàn tỉnh có 20/31 cơ sở KCB vượt Quỹ KCB BHYT, 6 cơ sở không vượt quỹ. Còn 5 bệnh viện không có Quỹ KCB ban đầu gồm: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh, Bệnh viện Tâm thần, Bệnh viện Mắt Đắk Lắk, Bệnh viện Mắt Tây Nguyên và Trung tâm Da liễu vì đây là những bệnh viện chuyên khoa.

* Thời gian qua, một số cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã có dấu hiệu lạm dụng Quỹ KCB BHYT bằng những cách thức khá tinh vi, ông nghĩ gì về điều này?

Có thể khẳng định, một số cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã có dấu hiệu lạm dụng Quỹ KCB BHYT nhưng không phải là phổ biến. Qua công tác phối hợp giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh với Sở Y tế để giám sát tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh cho thấy cơ bản các cơ sở đã thực hiện tốt việc triển khai Luật BHYT, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, tổ chức các bàn khám và phòng điều trị đáp ứng nhu cầu thiết yếu cho người bệnh, nhưng cũng còn một số vấn đề cần chấn chỉnh: kê thêm giường bệnh ngoài kế hoạch, áp giá dịch vụ chưa đúng, chỉ định cận lâm sàng có nơi chưa phù hợp, người ký kết quả xét nghiệm, X-Quang chưa đúng chuyên môn...

* Trong trường hợp phát hiện có hành vi lạm dụng Quỹ KCB BHYT, cơ sở sẽ bị xử lý như thế nào, thưa ông?

Điều 40 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định tổ chức bảo hiểm y tế có quyền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng KCB BHYT. Đồng thời, kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Còn theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17-10-2011 của Chính phủ quy định về xử phạt hành chính trong lĩnh vực BHYT, các cơ sở y tế có hành vi áp giá sai, lạm dụng dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh BHYT sẽ bị xử phạt hành chính từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng đối với mỗi hành vi.

Khám mắt tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Buôn Hồ.

* Được biết, năm 2016 Quỹ KCB BHYT của tỉnh ta bị bội chi. Vậy ông có thể cho biết nguyên nhân của vấn đề này?

Năm 2016, tỉnh Đắk Lắk áp giá viện phí mới 2 lần theo Thông tư số 37/TTLT-BYT-BTC ngày 29-10-2015. Lần thứ nhất vào ngày 1-3-2016 cho 31 cơ sở KCB, trong đó có 05 cơ sở ngoài công lập áp giá đã bao gồm cả tiền lương và tiền công phẫu thuật. Trong 09 tháng đầu năm quỹ KCB BHYT của tỉnh không vượt. Quý IV năm 2016, tỉnh Đắk Lắk là một trong 16 tỉnh áp giá đợt 2 đã bao gồm tiền lương và tiền công phẫu thuật từ ngày 12-10-2016 cho các cơ sở còn lại. Do đó cả năm 2016 quỹ KCB BHYT của tỉnh bị bội chi hơn 56 tỷ đồng, điều này đồng nghĩa với việc Đắk Lắk thuộc tốp 50 tỉnh trong cả nước vượt Quỹ KCB BHYT.

Thời gian qua, BHXH tỉnh đã có nhiều biện pháp để quản lý Quỹ KCB BHYT, tuy nhiên, do mức đóng BHYT chưa được điều chỉnh nhưng giá viện phí đã tăng rất cao nên việc cân đối Quỹ KCB rất khó khăn bởi phải bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT.

* Để khắc phục vấn đề bội chi Quỹ KCB BHYT cũng như chấm dứt các dấu hiệu lạm dụng Quỹ tại các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ, các giải pháp BHXH đã và đang thực hiện là gì, thưa ông?

Như tôi đã nói ở trên, vấn đề bội chi Quỹ KCB BHYT không chỉ riêng tại Đắk Lắk mà trên toàn quốc do chính sách điều chỉnh chưa đồng bộ. Vì vậy, để đảm bảo cân đối Quỹ KCB BHYT trước tiên cần điều chỉnh chính sách như: giá viện phí phải phù hợp, quyền lợi của người có thẻ BHYT tương ứng với mức đóng, trong khi hiện nay đang đóng thấp mà mức hưởng lại cao.

Để khắc phục tình trạng lạm dụng Quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh đã và sẽ thường xuyên bám sát các cơ sở KCB nhằm hướng dẫn các cơ sở KCB áp dụng, áp giá, chỉ định khám và điều trị đúng quy định, nhất là các chỉ định cận làm sàng, X-Quang hợp lý, tránh trường hợp chỉ định không hợp lý, gây lãng phí Quỹ KCB. Bên cạnh đó, ngành BHXH tập trung nâng cao chất lượng giám định BHYT, nghĩa là kiểm soát tất cả quy trình, thủ tục, việc áp giá thanh toán BHYT; đồng thời, phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế nhằm chấn chỉnh kịp thời những thiếu sót, trong trường hợp cơ sở KCB không chấp hành mà tiếp tục vi phạm sẽ chuyển tới cơ quan chức năng có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật. Ngoài ra, BHXH tỉnh cũng chú trọng công tác báo cáo, tham mưu UBND tỉnh, cấp ủy, chính quyền địa phương, tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT nhất là việc quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT.
* Trân trọng cảm ơn ông!

Kim Oanh – Nguyễn Xuân (thực hiện)