Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

5. Sửa đổi Điều 24 Chương V: Tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

Để thuận lợi trong tổ chức thực hiện, phù hợp và đồng bộ với Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật quy định: “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.” Theo đó, các hình thức tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh (kể cả cơ sở khám chữa bệnh nhà nước và tư nhân theo quy định của Điều 41 Luật Khám bệnh, chữa bệnh) có đủ điều kiện đều được tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

6. Sửa đổi Điều 30, 31 và Điều 32 Chương VI: Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

a) Bãi bỏ quy định tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng tuyến điều trị để hạn chế việc thanh toán trực tiếp nhằm giảm phiền hà cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT, tiết kiệm cho bệnh viện thời gian tìm hồ sơ đã lưu trữ để cung cấp cho cơ quan bảo hiểm xã hội làm công tác giám định trong điều kiện nhân lực giám định còn thiếu.

Khoản 2 Điều 31 của Luật sửa đổi bổ sung quy định: Chỉ thanh toán trực tiếp trong các trường hợp: tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; khám bệnh, chữa bệnh không có đủ thủ tục theo quy định ( thẻ BHYT, hồ sơ chuyển viện, giấy hẹn tái khám…); một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

b) Bãi bỏ quy định thanh toán đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại nước ngoài vì thực tế rất khó kiểm soát chi phí và không khuyến khích việc khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài trong điều kiện quỹ BHYT còn hạn hẹp.

c) Bổ sung quy định Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc để tránh tình trạng giá dịch vụ y tế do nhiều cơ quan, đơn vị khác nhau phê duyệt với nhiều mức giá khác nhau, thời điểm áp dụng khác nhau, kể cả bệnh viện cùng một hạng, trên cùng địa bàn gây mất công bằng cho người bệnh, bệnh viện và gây khó khăn cho tổ chức BHYT trong tổ chức thực hiện

d) Quy định chi tiết việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Điều 32).

-  Sửa đổi quy định việc tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT dựa trên số chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế quý trước đã được “quyết toán” thành “báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cho tổ chức BHYT” để tổ chức BHYT có căn cứ tạm ứng ngay, thay vì phải chờ đến khi có kết quả thẩm định, quyết toán của tổ chức BHYT như quy định hiện hành.

-  Quy định chi tiết về thời điểm thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT giảm thời gian thực hiện thanh toán, quyết toán quý từ 75 ngày  xuống còn 55 ngày, cụ thể:

+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT;

+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo

kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+  Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ BHYT và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 1-10 năm sau.

(còn nữa)