Vì sao Quỹ Bảo hiểm y tế bị bội chi?

Theo Bảo hiểm xã hội tỉnh (BHXH), nguyên nhân khách quan dẫn đến tình trạng bội chi là do mức đóng BHYT không tăng nhưng quyền lợi mở rộng như: được hưởng dịch vụ kỹ thuật cao không có khống chế về điều kiện hưởng, trong đó có dịch vụ kỹ thuật được hưởng hàng trăm triệu đồng trong một lần thực hiện, được hưởng BHYT tất cả các trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, trường hợp tự tử, tự gây thương tích…

Bên cạnh đó do giá dịch vụ y tế điều chỉnh đã bao gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù và tiền lương nên tăng cao, đặc biệt tiền công khám và ngày giường bệnh tăng gấp 3-4 lần so với trước đây. Mặt khác, chính sách thông tuyến huyện làm cho người bệnh có cơ hội tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh thuận tiện hơn, thủ tục hành chính giảm đi nên số lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh BHYT cũng tăng lên tại các bệnh viện tuyến huyện.

Bệnh nhân đang nhận thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Ngoài ra cũng có một số nguyên nhân chủ quan dẫn đến việc bội chi quỹ đó là: Tình trạng lạm dụng chính sách BHYT từ các cơ sở khám chữa bệnh và cả phía người có thẻ BHYT. Cụ thể, về phía bệnh nhân cũng có trường hợp lạm dụng thẻ BHYT đi khám nhiều lần để xin thuốc, khi bị bệnh mới tham gia BHYT….Về phía các cơ sở khám chữa bệnh, một số nơi chỉ định xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh chưa hợp lý, một số bệnh không cần siêu âm, chụp X quang nhưng bác sĩ vẫn chỉ định thực hiện hay bệnh chỉ khám ngoại trú nhưng lại cho người bệnh điều trị nội trú để thanh toán tiền ngày giường…; đối với một số bệnh mãn tính cấp thuốc một tháng thì bác sĩ chỉ cho 10 ngày làm tăng số lần khám chữa bệnh…

Đặc biệt, trong năm 2016 tại Đắk Lắk có tình trạng một số cơ sở khám chữa bệnh đã lợi dụng chính sách thông tuyến để “thu gom” người bệnh bằng nhiều hình thức như đón người có thẻ BHYT về bệnh viện để phẫu thuật Phaco, mộng thịt và đề nghị thanh toán chế độ BHYT. Khi phát hiện có tình trạng “thu gom” bệnh nhân, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế giám định ngược và xác định phần lớn số bệnh nhân trên thuộc diện “thu gom” nên đã báo cáo UBND tỉnh và BHXH Việt Nam.

Trao đổi xung quanh vấn đề bội chi Quỹ BHYT, ông Trương Văn Sáng, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, hằng năm ngành Y tế giao chỉ tiêu về thực hiện siêu âm, xét nghiệm, giường bệnh... cho các cơ sở y tế. Điều này chưa phù hợp bởi khi có bệnh người dân mới đến các cơ sở để khám bệnh, còn các cơ sở khám chữa bệnh phải chỉ định phù hợp trên từng bệnh nhân nếu không có bệnh thì không cần xét nghiệm, ngược lại nếu cần có thể phải chỉ định nhiều xét nghiệm khác…

Bệnh nhân chờ thanh toán Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm thu tiền BHYT, đảm bảo quyền lợi hợp pháp, đúng quy định cho người có thẻ BHYT, thanh toán các dịch vụ khám, chữa bệnh theo quy định. Việc quản lý quỹ khám chữa bệnh không phải trách nhiệm của riêng cơ quan BHXH mà Sở Y tế cũng phải có nhiều biện pháp để hướng dẫn và chấn chỉnh kịp thời một số sai sót của các cơ sở khám chữa bệnh, thực hiện đúng các quy định về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.

Theo ông Sáng, để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT, cơ quan BHXH sẽ nâng cao chất lượng công tác giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với các cơ sở có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; tập trung giám định chuyên sâu đối với các chi phí không hợp lý như: chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng; kéo dài ngày điều trị nội trú để thanh toán giường bệnh, chỉ định điều trị nội trú đối với các bệnh không hợp lý; kiểm soát tần suất đi khám chữa bệnh…

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc chấp hành các quy định của pháp luật về công tác BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí không đúng quy định; tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở vi phạm theo quy định pháp luật.

Nguyên Hoa