Sau gần 2 năm thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất: Lợi cả đôi đường

Từ năm 2010, thanh toán theo định suất được xem là một trong những phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) với cơ sở Bảo hiểm y tế (BHYT). Sau gần 2 năm triển khai, phương thức thanh toán này bước đầu khẳng định hướng đi đúng trong quản lý và sử dụng quỹ BHYT, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT.

Thực hiện thanh toán theo định suất góp phần nâng cao chất lượng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT (Trong ảnh: Điều trị cho người bệnh bằng phương pháp vật lý trị liệu tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Buôn Hồ).

Tháng 6-2010, toàn tỉnh có 14 bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thị xã, thành phố được BHXH tỉnh chọn thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất, đến năm 2011 thêm 2 cơ sở là Trung tâm Y tế Cao su Ea H’leo và Trung tâm Y tế Cao su Krông Buk. Việc thực hiện thí điểm phương thức thanh toán theo định suất nhằm tháo gỡ những bất cập của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ các đơn vị đang thực hiện vào thời điểm đó. Bởi thanh toán theo định suất có điểm khác biệt là không thực hiện khoán quỹ theo đầu vào (tỷ lệ quỹ tính từ tổng thu BHYT) mà khoán đầu ra (tổng chi phí mỗi lần khám chữa bệnh của các nhóm đối tượng trên mỗi tuyến chuyên môn kỹ thuật của năm trước làm suất phí cho năm sau), qua đó tạo sự chủ động, ổn định về nguồn kinh phí KCB cả năm cho đơn vị, kiểm soát được chi phí KCB một cách hiệu quả và nâng cao chất lượng KCB thông qua việc kiểm soát chỉ định của thầy thuốc bằng các chuẩn mực, phác đồ trong chẩn đoán và trong điều trị, hạn chế các lạm dụng xét nghiệm, dịch vụ không cần thiết. Phương thức này còn tập trung được chi phí cho những trường hợp bệnh nặng cần chi phí lớn; đặc biệt là tiết kiệm chi phí quản lý có hiệu quả, qua đó tăng thu nhập cho cán bộ nhân viên y tế, giảm gánh nặng chi phí y tế cho Nhà nước và toàn xã hội.

Qua gần 2 năm thực hiện, phương thức thanh toán theo định suất đã bước đầu thể hiện những ưu điểm. Theo bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định chi (BHXH tỉnh), trong 2 năm qua số đơn vị có kết dư quỹ luôn nhiều hơn so với số đơn vị vượt quỹ định suất. Cụ thể, năm 2010 trong 14 đơn vị thực hiện thanh toán theo định suất, có 5 đơn vị vượt quỹ và có 9 đơn vị kết dư quỹ định suất trên 9 tỷ đồng. Đến năm 2011, trong 16 đơn vị thực hiện có 6 đơn vị vượt quỹ và 10 đơn vị kết dư trên 18 tỷ đồng. Tuy nhiên, qua kiểm tra, giám định của BHXH tỉnh và Sở Y tế, các đơn vị vượt quỹ định suất của năm 2010 và 2011 đều chủ yếu do nguyên nhân khách quan (bệnh nhân khám chữa bệnh vượt tuyến) nên cơ bản vẫn được BHXH Việt Nam thanh toán. Cơ sở KCB được biết trước nguồn quỹ BHYT của đơn vị (được tạm ứng 80% kinh phí theo từng quý, dựa trên số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở), Nếu quản lý chặt chẽ vừa đáp ứng tốt nhu cầu KCB, quyền lợi của bệnh nhân vừa bảo đảm có một phần kết dư nhất định làm nguồn để chi thưởng, động viên nhân viên y tế. Trước đây, thực hiện thanh toán theo phí dịch vụ, dù đơn vị có quản lý quỹ rất tốt, có kết dư thì cũng không được sử dụng quỹ kết dư đó mà phải chờ phê duyệt chung của toàn tỉnh. Còn đối với phương thức thanh toán theo định suất, nếu quỹ kết dư trên 20% thì BHXH sẽ chuyển 20% về cho cơ sở KCB sử dụng, phần còn lại chuyển sang quỹ KCB của năm kế tiếp.

Có thể thấy những ưu điểm của phương thức thanh toán theo định suất, nhưng không ít người bệnh băn khoăn là việc khoán định suất đương nhiên buộc các cơ sở KCB phải tiết kiệm để tránh bội chi, điều này có đồng nghĩa với việc tiết kiệm quá mức dẫn đến không cung cấp đủ các dịch vụ cần thiết, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT (?!) Bà Liên cho biết, trong quá trình thực hiện thanh toán theo định suất, vấn đề BHXH Dak Lak lo lắng nhất là các cơ sở KCB giữ quỹ  lại để có kết dư quỹ  định suất. Nhưng qua kiểm tra, giám sát chi phí KCB không thấy có việc giảm bớt thuốc men dịch vụ kỹ thuật của bệnh nhân, có chăng chỉ là việc chuyển viện lên tuyến trên được thắt chặt hơn, nghĩa là những loại bệnh hay dịch vụ kỹ thuật chưa vượt quá khả năng chuyên môn và chưa thật cần thiết thì chưa chuyển tuyến. Bà Liên cũng thừa nhận, bên cạnh những kết quả đạt được, việc thực hiện thanh toán theo định suất cũng có một số tồn tại, vừa từ phía các cơ sở khám chữa bệnh, vừa từ phía người bệnh có thẻ BHYT. Chẳng hạn như, lãnh đạo cơ sở KCB không chủ động được trong hoạt động dự phòng lẫn KCB sẽ dẫn đến việc bội chi, hay hiện nay ở một số nơi vẫn xảy ra tình trạng người có thẻ BHYT tuy không có bệnh nhưng vẫn vào viện xin thuốc… Ngoài ra, một tồn tại khác lại xuất phát từ cơ chế, bởi quỹ định suất hiện nay chưa thực sự phù hợp với từng địa phương nên khi BHXH thông báo quỹ  cấp về, cơ sở KCB đã biết là thiếu hay dư. Trên thực tế, quỹ định suất đang tính là mức phí bình quân cho cả tỉnh, trong khi đó mức phí tại BVĐK tỉnh lại rất lớn nên khó tránh khỏi thiếu quỹ, nhưng ở một số huyện như Ea H’leo, Ea Súp… thì chắc chắn không sử dụng hết. Vì thế, thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ sửa lại cách tính suất phí định suất theo hướng tính chi phí bình quân nhóm đối tượng theo từng tuyến thay cho việc tính bình quân chung toàn tỉnh như hiện nay để phù hợp với chi phí thực tế của các cơ sở KBC có thẻ đăng ký ban đầu.

Quả thực, với bất cứ phương thức thanh toán nào thì cũng rất khó tránh khỏi nảy sinh những bất cập trong quá trình thực hiện. Thế nhưng, phương thức thanh toán theo định suất đã và đang khẳng định một hướng đi đúng trong quản lý và sử dụng quỹ BHYT, vừa tạo thuận lợi cho ngành y tế, vừa bảo đảm được quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

Kim Oanh