Thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất:

Hạn chế lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết trong khám chữa bệnh

Từ ngày 1-7, trên địa bàn tỉnh 14 bệnh viện huyện, thị xã, thành phố đã thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo định suất, có nhiều ưu điểm hơn phương thức thanh toán dịch vụ trước đây. Để giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về vấn đề mới này, phóng viên Báo Dak Lak đã có cuộc trò chuyện với bà NGUYỄN THỊ KIM LIÊN, Trưởng phòng giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh. 

*Thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất được thực hiện như thế nào, thưa bà?

-Tại Điều 30, Luật BHYT quy định việc thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo 3 phương thức: thanh toán theo định suất, giá dịch vụ hoặc theo trường hợp bệnh. Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng (gọi là suất phí) trong  thời gian đăng ký tại cơ sở y tế. Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định. Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hằng năm. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Đồng thời, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT. Thông tư liên tịch số 09 của liên Bộ Tài chính - Y tế ngày 24-8-2009 cũng đã quy định rõ, trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp (tối đa không quá 20%), phần còn lại tính vào quỹ KCB năm sau của đơn vị. Nếu quỹ định suất bao gồm cả chi phí KCB tại tuyến xã thì đơn vị đó có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các trạm y tế xã theo số thẻ đăng ký tại trạm. Còn trong trường hợp quỹ định suất thiếu hụt do nguyên nhân khách quan (tăng tần suất KCB, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn) hoặc do nguyên nhân bất khả kháng (dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí quá cao so với dự kiến ban đầu) thì Bảo hiểm xã hội sẽ xem xét và thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế.
*Xin bà cho biết, những ưu điểm mà phương thức thanh toán mới đem lại là gì?
-So với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì thanh toán theo định suất có nhiều điểm mới, đó là: không thực hiện khoán quỹ theo tỷ lệ quỹ tính từ tổng thu BHYT (đầu vào) mà khoán quỹ tính bằng tổng chi phí của mỗi lần KCB của các nhóm đối tượng trên mỗi tuyến chuyên môn kỹ thuật của năm trước làm suất phí cho năm sau (hay còn gọi là khoán đầu ra), qua đó tạo sự chủ động, ổn định về nguồn kinh phí KCB cả năm cho cơ sở KCB. Hơn nữa, việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất còn giúp các cơ sở y tế kiểm soát được chi phí KCB một cách hiệu quả và nâng cao chất lượng KCB thông qua việc kiểm soát chỉ định của thầy thuốc bằng các chuẩn mực, phác đồ trong chẩn đoán và trong điều trị, hạn chế các lạm dụng xét nghiệm, dịch vụ không cần thiết. Đồng thời, tập trung được chi phí cho những trường hợp bệnh nặng cần chi phí lớn; đặc biệt là tiết kiệm chi phí quản lý có hiệu quả, qua đó tăng thu nhập cho cán bộ nhân viên y tế, giảm gánh nặng chi phí y tế cho Nhà nước và toàn xã hội.
*Được biết, thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất sẽ khống chế khắt khe chi phí KCB, theo bà điều đó ảnh hưởng gì đến quyền lợi của người tham gia BHYT?
-Việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT là mục tiêu hàng đầu của Bảo hiểm xã hội. Thực hiện phương pháp thanh toán theo định suất  để quản lý quỹ KCB BHYT tốt hơn, do đó  các cơ sở KCB phải cung ứng thuốc, vật tư y tế đạt chất lượng và hiệu quả cao, kiểm soát các chỉ định dịch vụ kỹ thuật hợp lý, an toàn để bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT theo Luật BHYT. Bảo hiểm xã hội thường xuyên kiểm tra việc triển khai thực hiện KCB BHYT tại các bệnh viện và can thiệp kịp thời cũng như bảo vệ quyền lợi chính đáng, hợp pháp cho đối tượng tham gia BHYT.
*Xin cảm ơn bà!