Giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo tỷ lệ: Bảo đảm hơn quyền lợi cho người bệnh có BHYT

Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) theo tỷ lệ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa được Thủ tướng Chính phủ đồng ý cho triển khai, trong đó Dak Lak là 1 trong 10 tỉnh, thành phố trên cả nước được chọn thực hiện Đề án. Phóng viên Báo Dak Lak đã có cuộc trao đổi với bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định chi, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh xoay quanh nội dung này.

*Mới đây, Dak Lak được chọn là 1 trong 10 địa phương thực hiện thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí BHYT theo tỷ lệ. Bà có thể khái quát vài nét về nội dung này?

Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được triển khai tại 10 tỉnh, thành phố, gồm: Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Nghệ An, Kiên Giang, Thái Bình, Phú Thọ, Thái Nguyên và Dak Lak. So với một số tỉnh, thành phố khác thì Dak Lak có thuận lợi hơn trong quá trình triển khai do BHXH tỉnh có đội ngũ bác sĩ tương đối đông, bảo đảm được nguồn nhân lực thực hiện Đề án. Lâu nay, việc giám định được thực hiện trên từng hồ sơ, nhưng thực tế, do nhiều nguyên nhân nên BHXH tỉnh không thể kiểm tra tất cả các hồ sơ tại các cơ sở khám chữa bệnh, vì vậy vẫn còn tình trạng bỏ sót hồ sơ không hợp lệ. Đối với phương pháp mới theo phê duyệt của Thủ tướng Chính phủ, công tác giám định sẽ được thực hiện chặt chẽ hơn, mẫu hồ sơ sẽ lấy theo tỷ lệ ngẫu nhiên, và một đến hai tuần phải lấy mẫu một lần; đồng thời, khi lấy mẫu phải có biên bản giữa hai bên. Bên cạnh đó, phương pháp giám định hồ sơ theo tỷ lệ rất được các cơ sở khám chữa bệnh ủng hộ, bởi với phương pháp này, cơ quan BHXH giúp họ kiểm tra, giám sát hồ sơ thanh toán chính xác, tạo thuận lợi cho quá trình làm việc của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan thanh tra, kiểm toán về sau.

*Phương pháp giám định hồ sơ theo tỷ lệ này có khác biệt gì so với cách làm thông thường lâu nay?

Cái chung nhất vẫn là lấy hồ sơ ra để xem tổng hợp quyết toán, áp giá thuốc, vật tư y tế cũng như các dịch vụ kỹ thuật đối với hồ sơ đó đã đúng chưa. Tuy nhiên, công việc giám định hiện nay chủ yếu là xem xét về góc độ chi phí, so sánh đối chiếu với danh mục kỹ thuật, danh mục thuốc. Những bệnh án nào được kiểm tra mà có sai sót, phần nào sai thì từ chối thanh toán. Những bệnh án nào không kiểm tra thì bỏ qua luôn và coi như là không thẩm định nhưng vẫn đồng ý quyết toán. Còn phương pháp giám định theo tỷ lệ sẽ tập trung đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị và chất lượng khám chữa bệnh. Nguyên lý của phương pháp này là chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán (chiếm 30% tổng số hồ sơ) để thực hiện giám định, tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng để thanh toán đối với toàn bộ số hồ sơ còn lại. Có nhóm hồ sơ thì được phép có tỷ lệ sai sót nhất định, phân theo tầng. Ví dụ lấy mức chi bình quân, tầng một lấy nội trú từ 3 triệu trở lên, tầng hai từ 2 triệu tới 3 triệu, tầng 3 là phần còn lại. Khi kiểm tra hồ sơ theo tỷ lệ tầng đó thì sai sót cũng được trừ theo tỷ lệ tầng, chẳng hạn tầng 1 có 1.000 hồ sơ, thì lấy 30% để giám định xem tỷ lệ sai sót là bao nhiêu sẽ  áp với 1000 hồ sơ của tầng đó. Đặc biệt, tất cả các chi phí lớn như chạy thận nhân tạo, phẫu thuật, các dịch vụ kỹ thuật cao thì đều phải giám định 100%.

*Vậy theo bà, phương pháp trên có thực sự tháo gỡ được những bất cập hiện nay trong việc thẩm định, đánh giá hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, nhất là tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh?

Thực hiện phương pháp nói trên là nhằm hướng đến nhiều mục tiêu: cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT, đồng thời nâng cao trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh trong khám chữa bệnh BHYT, từng bước giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí khám, chữa bệnh BHYT, bởi tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ. Hơn nữa, phương pháp này sẽ là một giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT, bảo đảm hơn quyền lợi cho người bệnh BHYT vì người bệnh sẽ được chỉ định đúng, không phải cùng chi trả cho các chi phí không cần thiết… Hy vọng với phương pháp mới này, không chỉ riêng Dak Lak mà toàn quốc sẽ có những thay đổi nhất định về cách tổng hợp thanh quyết toán những chi phí đề nghị bảo hiểm thanh toán.

Kim Oanh (thực hiện)