Khắc phục những bất cập trong quản lý quỹ BHYT bằng phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ

Ngày 30-3-2012, Thủ tướng Chính phủ đã đồng ý về nguyên tắc để Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ tại 10 tỉnh, thành phố trên cả nước. Đó là các địa phương: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Nghệ An, Kiên Giang, Thái Bình, Phú Thọ, Thái Nguyên, Dak Lak. Thời gian thực hiện thí điểm là 12 tháng (từ tháng 5-2012).

Với phương pháp này, thay bằng việc phải giám định toàn bộ hồ sơ bệnh án, các cán bộ Bảo hiểm xã hội chỉ việc giám định theo một tỷ lệ nhất định. Các sai sót nếu được phát hiện sẽ phân loại thành: Sai sót hệ thống, sai sót chuyên môn, sai sót hành chính. Với các sai sót thuộc lỗi hành chính mà không có biểu hiện làm hồ sơ khống thì cơ sở khám chữa bệnh chỉ bị nhắc nhở; các sai sót khác sẽ áp cho tổng hồ sơ bệnh án trong ký quyết toán theo cơ cấu chi phí. Như vậy, nếu phát hiện sai sót thì số tiền mà cơ sở y tế không được bảo hiểm y tế thanh toán sẽ lớn hơn rất nhiều so với trước đây.

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, phương pháp giám định theo tỷ lệ đã và đang được thí điểm áp dụng một cách có hiệu quả tại các cơ sở khám, chữa bệnh của TP. Hồ Chí Minh. Giám định hồ sơ thanh toán theo tỷ lệ hạn chế lạm dụng quỹ BHYT. Cụ thể sau một thời gian triển khai, phương thức này đã thể hiện những ưu điểm như: Chất lượng công tác giám định được tăng cường, giảm được quá tải cho các giám định viên, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và cán bộ nhân viên y tế đối với quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết, quá mức đối với người bệnh…

Trước mắt, Đề án, tạm thời triển khai tại 10 địa phương với 22 bệnh viện. Thủ tướng Chính phủ yêu cầu Bảo hiểm Xã hội Việt Nam phối hợp với các Bộ: Y tế, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn, tổ chức triển khai thực hiện; sau 1 năm sẽ tổng kết, đánh giá kết quả việc thực hiện thí điểm, báo cáo và đề xuất với Thủ tướng Chính phủ việc tổ chức thực hiện phương án này trên phạm vi cả nước.

Đ.T (tổng hợp)