Trục lợi Bảo hiểm Y tế: Phức tạp, khó kiểm soát

Thực trạng lạm dụng bảo hiểm y tế (BHYT) ở các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) từ trung ương đến địa phương đang diễn ra rất phức tạp, khó kiểm soát và đang ở mức báo động khi Quỹ BHYT bị xà xẻo, trục lợi hàng trăm tỷ đồng mỗi năm.

Muôn kiểu lạm dụng

Thanh kiểm tra tại 13 tỉnh, thành phố, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam phát hiện hàng loạt sai phạm tại hầu hết các cơ sở KCB và đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố này thu hồi hoặc không chấp nhận thanh toán từ Quỹ BHYT hơn 58 tỷ đồng. Tình trạng sai phạm chủ yếu là chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) rộng rãi quá mức cần thiết. Đặc biệt là các DVKT thực hiện bằng máy móc thiết bị đầu tư từ nguồn xã hội hoá. Trong đó, trầm trọng nhất là việc lạm dụng chẩn đoán hình ảnh để trục lợi và xà xẻo Quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện Chính sách BHYT (thuộc BHXH Việt Nam) cho biết, tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT đang xảy ra phức tạp và khó kiểm soát ở nhiều địa phương, nhiều cơ sở. Quá trình thanh kiểm tra cho thấy, việc lạm dụng không chỉ ở các cơ sở KCB tư nhân mà còn ở các cơ sở KCB công lập. Các quy định về đấu thầu, thanh toán thuốc BHYT còn bất cập. Giá thuốc chưa được quản lý chặt chẽ dẫn tới có sự chênh lệch lớn về giá giữa các địa phương, giữa các cơ sở KCB với ngay cùng một loại thuốc. Việc thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đang được áp dụng chủ yếu hiện nay khiến cho Quỹ BHYT luôn có nguy cơ bị lạm dụng cao. Hơn nữa, một số địa phương phê duyệt giá dịch vụ không đúng theo quy định, không căn cứ vào cơ cấu giá, phê duyệt vượt khung giá theo quy định của liên bộ khiến giá DVKT rất cao hoặc phê duyệt trùng lặp giá của nhiều DVKT. Nhiều nơi triển khai những DVKT mới, DVKT vượt tuyến mà chưa được các cấp thẩm quyền phê duyệt.

Lạm dụng BHYT trong khám chữa bệnh để trục lợi là tình trạng đang xảy ra ở nhiều bệnh viện trên cả nước. Ảnh minh họa

Xử phạt chưa đủ mạnh
 
Theo ông Sơn, rất khó để xử lý các cơ sở KCB lạm dụng BHYT nhiều và vô tình trục lợi từ Quỹ BHYT, vì chưa có cơ sở pháp lý cho việc “đóng cửa” nếu có đủ bằng chứng về sự trục lợi Quỹ BHYT. Trên thực tế Chính phủ đã ban hành Nghị định 92 quy định cụ thể về việc xử lý các vi phạm trong việc sử dụng BHYT. Tất cả các bên tham gia BHYT như: Cơ sở y tế, cơ quan BHXH, người tham gia BHYT, đơn vị có trách nhiệm đóng BHYT nếu có vi phạm đều bị xử phạt hành chính. Các hành vi vi phạm về đóng BHYT, cấp thẻ, đổi thẻ và sử dụng thẻ BHYT... đều bị xử phạt. Nhân viên y tế, cơ sở KCB vi phạm về tổ chức KCB BHYT; vi phạm quản lý, sử dụng quỹ BHYT; cơ quan BHYT; cán bộ giám định thực hiện BHYT không đúng...đều bị xử phạt. Trong khi đó, Nghị định quy định hành vi lạm dụng DVKT, làm thiệt hại đến quỹ BHYT mức phạt tối đa chỉ có 40 triệu đồng, mức phạt này vẫn chưa đủ mạnh để ngăn chặn các hành vi trục lợi từ Quỹ BHYT.

Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT, Năm 2012, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục thực hiện Luật BHYT, đẩy mạnh tuyên truyền, vận động các đối tượng tham gia BHYT, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân. Đồng thời, thực hiện phương thức thanh toán định suất giúp cho cơ sở KCB thể hiện được vai trò tự chủ trong thu chi là một giải pháp tốt trong giai đoạn hiện nay và tương lai để bảo toàn quỹ và tăng cường chất lượng KCB. Bên cạnh đó, BHXH sẽ tăng cường phối hợp với ngành y tế tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân về BHYT; tăng cường và nâng cao chất lượng công tác giám định việc thực hiện KCB BHYT, triển khai phương thức giám định hồ sơ theo tỷ lệ xác suất.
 
Ngoài ra, BHXH Việt Nam cũng kiến nghị Quốc hội xem xét sửa đổi những điều chưa phù hợp của Luật BHYT, tăng cường trách nhiệm của ngành Y tế, UBND các địa phương, cơ sở y tế, người tham gia xây dựng, bảo vệ, phát triển Quỹ BHYT.

K.O (nguồn Dân trí)